5세대 실손보험 신규 개편안 핵심 정리

5세대 실손보험은 의료이용 억제와 보험료 안정화를 목표로 금융당국이 추진 중인 차세대 실손 개편 방향입니다.
기존 4세대 실손이 실손보험료 급등 문제를 다소 완화했지만 비급여 중심의 과잉·반복 진료 이슈가 계속되면서 더 강한 구조조정이 필요하다는 판단에서 나온 조치입니다.

 

1. 5세대 실손보험 도입 배경

• 비급여 치료 증가
  – 도수치료, 체외충격파, 영양주사, 각종 통증주사 등
• 고가 치료 증가
  – 로봇수술, 면역항암제, 신의료기술 치료
• 4세대 실손의 비급여 분리,할증 제도가 충분히 작동하지 않음
• 보험료 인상 속도 계속 상승
  – 가입자들의 부담 증가 → 신규 구조 필요성 확대

 

---

2. 5세대 실손보험 주요 개편 내용 (예정)

① 비급여 특약 완전 분리 + 자기부담률 강화

• 기존: 급여 20% / 비급여 30%
• 변경안:
  비급여 자기부담금 40~50%로 상향 검토
• 특정 고위험·고빈도 항목은 횟수 제한 또는 보장 축소 논의

② 도수치료,주사,MRI 등 과다 사용 항목 집중 손질

• 도수치료: 연간 보장횟수 축소 또는 금액 한도 낮춤
• 주사치료: 영양·통증·면역주사 등 비급여 반복 사용 제한
• MRI: 진단 목적 불명확한 촬영 제한 검토

과사용 3대 비급여 항목에 대한 집중 규제 강화

---

③ 비급여 다빈도 이용자 보험료 개인별 할증폭 확대

• 지금: 비급여 과다 사용 시 최대 3배 할증(4세대)
• 변경안:
  사용량에 따라 최대 5배까지 할증 폭 확대 검토
• 비급여 반복 시 매년 갱신 보험료가 크게 증가하는 방식

 누가 많이 쓰는지 개인 단위로 더 강하게 관리

---

④ 기본 보험료는 더 저렴하게

• 보험료 안정화를 위해 기본료는 4세대보다 낮출 가능성 높음
• 대신 비급여 사용 시 본인 부담 확대
• 저이용자(병원 많이 안 가는 사람)에게 더 유리한 구조

---

⑤ 고가 신의료기술,로봇수술 등 비급여 대부분 축소

• 로봇수술,고가 진단 장비,신의료기술 등은
  전면 제외 또는 보장 강력 축소 방향
• 실손에서 빠지면 → 진단비·수술비 등 정액보장 특약 필요성 증가

 미래 치료 흐름을 보면 정액보장의 중요성이 더 증가

---

⑥ 4세대처럼 강화된 갱신형유지

• 1년 갱신 유지
• 실손 청구 데이터 기반의 정교한 갱신율 산정 시스템 도입
• 인공지능 기반 보험사 자동심사 확대 예정

---

3. 5세대 실손보험이 도입되면 달라지는 점

1) 병원 자주 가는 사람 → 불리

• 비급여 자기부담률 증가
• 반복 사용 시 보험료 증가폭 극대화

2) 병원 적게 가는 사람 → 유리

• 기본 보험료 인하
• 보험료 폭등 위험 낮아짐

3) 고가 치료는 실손이 아닌 정액보장 중심으로 이동

• 암·뇌·심장 보험의 특약별 지급 구조(횟수·치료단계별 보장) 중요성 상승
• 로봇수술, 방사선치료, 면역항암제 등은 정액보험이 핵심

4) 보험 리모델링 필요성 더 커짐

• 1~3세대 실손 → 과보장·고갱신율 가능성
• 4세대도 비급여 사용 많으면 지속적 할증 부담
• 5세대는 ‘저이용자 중심’ 구조로 이동

---

4. 26년차 설계사 관점에서 본 전략적 조언

병원 자주 가는 고객

• 최신형(4세대) 실손 유지가 유리할 수 있음
• 5세대 전환 시 보험료 폭등 가능성

병원을 거의 안 가는 고객

• 5세대는 저이용자 맞춤형으로 더 저렴해질 수 있어 고려 가치 있음

 암·뇌·심장 정액보험은 필수

5세대 실손은 보장 축소 흐름이기 때문에

치료 단계별,횟수별 지급되는 정액형 특약이 반드시 필요함

• 항암,방사선,호르몬치료
• 뇌혈관질환 수술/시술
• 심장 스텐트/풍선확장술 등

---

5. 한눈에 보는 요약표

구분                                  4세대 실손                                                          5세대 실손(예정)

 

자기부담금	급여 20% / 비급여 30%	비급여 40~50%
비급여 관리	할증 최대 3배	할증 최대 5배
비급여 보장	분리 보장	축소 또는 제외 확대
고가진료	일부 제한	대부분 축소·제외
보험료 구조	중간	기본료↓ / 비급여 사용 시↑
적합 고객	병원 자주/중간 이용자	저이용자 중심

---

 앞으로 실손은 저이용자 중심으로 개편된다

5세대 실손보험은
보험료는 낮추고ㅡ비급여 과다 이용은 강하게 제한하는 구조로 변화합니다.
보험의 흐름이 정액보장 중심, 치료 단계별 지급 중심으로 이동하는 만큼
암·뇌,심장 정액보험 혹은 유병자보험에서의 반복지급 특약 선택이 필수가 됩니다.

 

 

아래 링크는 실손보험 개편안,보장 변화,정책 발표를 가장 정확하게 확인할 수 있는 출처입니다.

금융위원회(FSC)